Zorgmaatwerk | behandeling en begeleiding

Maatwerk in hoofdzaken

Zorgprogramma behandeling volwassenen

Inhoud van het zorgprogramma
Dit zorgprogramma beschrijft hoe en op welke wijze door Zorgmaatwerk* zorg geboden wordt aan mensen die vanwege psychiatrische problematiek een hulpvraag t.a.v. behandeling en begeleiding hebben. 
Uitgangspunt is dat de behandeling en begeleiding  ambulant en dicht bij huis plaats vindt, in nauwe aansluiting met de huisarts. Behandeling vindt plaats volgens richtlijnen en wordt geprotocolleerd uitgevoerd.
Voortgang en effectiviteit wordt via meetbare doelen vastgesteld en ondersteund door ROM meting.

De doelgroep
De doelgroep van Zorgmaatwerk is mensen die voor hun psychiatrische problematiek diagnostiek, behandeling en begeleiding vragen. Bij volwassenen zijn in hoofdzaak angst- en stemmingsproblematiek voornamelijk de reden voor aanmelding. Dit kunnen geneesbare aandoeningen zijn. Daarnaast  bestaat er een groep die  te kampen heeft met chronisch psychiatrische problematiek waar ondersteuning in de thuissituatie gewenst is om stabiliteit te behouden en ter preventie van terugval. In die groep is nog een deel met niet aangeboren hersenletsel, NAH, te onderscheiden. Vanuit G-CIS (gespecialiseerd centrum informatieverwerkingsstoornissen) ,onderdeel van Zorgmaatwerk en gericht op diagnostiek van ASS en AD(H)D,  komen ook cliënten met ontwikkelingsstoornissen voor verdere behandeling en begeleiding naar Zorgmaatwerk.

De problemen van de doelgroep
De groep met angst- en stemmingsproblematiek, evenals die met ontwikkelingsstoornissen,  kampt met psychische problemen die het dagelijks functioneren belemmeren waardoor bijvoorbeeld uitval in werk, functioneringsproblemen thuis, of gezins- en relatieproblemen ontstaan.

De groep met chronisch psychiatrische en cognitieve problematiek heeft een mate van ondersteuning nodig om het dagelijks leven op orde te houden en stabiel te blijven t.a.v. hun psychische problematiek.

*voor de eenvoud is gekozen voor het noemen van Zorgmaatwerk/In Hoofdzaken in dit stuk enkel Zorgmaatwerk te vermelden.

De hulpvraag
De hulpvraag van cliënt zal centraal staan. Hierbij  wordt onderzocht of klachten en problemen te diagnosticeren en te classificeren zijn en te vatten zijn onder een psychiatrische diagnose. Daarbij wordt ook naar dagelijkse problemen gekeken die een gevolg dan wel een oorzakelijke of onderhoudende factor voor de problematiek zijn en die aanpak of ondersteuning behoeven. Kwaliteit van leven en zelfmanagement zijn daarbij uitgangspunten. Ook familie en verwanten worden betrokken in relatie tot het geheel.

Basis GGZ en Specialistische GGZ
Het zorgprogramma onderscheidt een onderdeel Basis GGZ en een onderdeel Specialistische GGZ. Het volgt een stepped care model in die zin dat lichte, minder gecompliceerde psychiatrische problematiek in modules van de basis GGz behandeld zal worden en zwaardere , meer complexe problematiek in de Specialistische GGZ. De huisarts  is verwijzer en kan aangeven of Basis of specialistisch gewenst is.  

Het aanbod

Visie
Zorgmaatwerk wil de cliënt zo dicht mogelijk bij huis behandelen en ondersteunen. Daarbij gaan we uit van de hulpvraag van de cliënt en proberen deze zoveel mogelijk de regie in handen te geven, dan wel is het streven gericht op vergroting van het zelfmanagement van de cliënt.

Missie
Zorgmaatwerk wil behandeling bieden voor DSM gerelateerde psychiatrische aandoeningen  met in acht neming van het niveau van functioneren op verschillende levensgebieden, die verslechterd kunnen zijn als een gevolg van de aandoening  of deze negatief kunnen beïnvloeden. In die zin is het vaak van belang ook een vorm van behandeling dan wel begeleiding op deze factoren te bieden om genezing, stabiliteit en preventie beter gestalte te kunnen geven. Concreet komt het neer op vormen van thuisondersteuning, betrekken van de omgeving en versterkende persoons-gerelateerde maatregelen dan wel het aanleren of versterken van vaardigheden. 

Doelen
Het zorgprogramma wordt aangeboden om doelen te bereiken. Deze moeten duidelijk en meetbaar zijn. Het voornaamste doel is genezing waar dat mogelijk is, waarvoor algemeen geformuleerd is wat het eindresultaat zou moeten zijn. Bij de toepassing wordt het voor cliënt nader gespecificeerd.  Is genezing niet haalbaar dan wordt in ieder geval stabilisering en vergroting van de zelfredzaamheid nagestreefd.

Doelformuleringen
Diagnostiek: Middels probleeminventarisatie  en onderzoek wordt duidelijk wat met cliënt aan de hand is en of daar behandeling dan wel begeleiding voor geboden kan worden.
Behandeling: Het behandelprotocol moet uiteindelijk tot het behalen van het gewenste doel leiden.
Begeleiding: De cliënt is zelf in staat zijn dagelijks leven op orde te houden met behoud van stabiliteit.
Preventie: Begeleiding kan ook bestaan uit monitoring van psychiatrische problematiek om tijdig terugval te kunnen voorkomen.

Inhoud van de doelen
De doelen worden met cliënt opgesteld waarbij primair standaardmodules met een omschreven inhoud, passend bij de behandeling van de aard van de problematiek (evidence based) aangeboden worden. Daarbij wordt samen met cliënt een behandelplan op maat opgesteld.

Zorgvraagzwaarte
De zorgvraagzwaarte wordt bepaald door de intensiteit dan wel complexiteit van de problematiek en laat zich bepalen door de combinatie van de mate van ernst van de psychiatrische aandoening in combinatie met co-morbiditeit, de mate en ernst van psychosociale stressfactoren en persoonlijk functioneren. 

De weging hiervan kan gebeurd zijn met de Mirroscreener (weging van het profiel van de DSM5 in combinatie met ICF ) en deze bepaalt welke vorm van zorg in eerste instantie gekozen wordt: basis GGz dan wel gespecialiseerde GGz. (zie figuur). Nu bepaalt in eerst instantie de verwijzende huisarts welke intensiteit van behandeling gevraagd wordt, maar in de praktijk blijkt dat deze weging niet altijd zorgvuldig is omdat niet iedereen met de Mirroscreener werkt  of sowieso niet de juiste inschatting maakt  zodat  bijvoorbeeld complexe problematiek verwezen kan worden naar basis GGZ. Derhalve beoordelen de hoofdbehandelaren aan de voordeur of de verwijzing juist lijkt en overleggen zonodig bij onduidelijkheid met de huisarts voor bijstelling van de juiste verwijzing.

Basis GGZ
Zorgmaatwerk biedt ook behandeling voor cliënten met lichte tot matige psychische problemen. Samen met cliënten richten we ons op het bevorderen van zelfmanagement en herstellend vermogen.

Voor wie
Wanneer psychische klachten licht zijn, kunnen cliënten terecht bij hun huisarts (POH). Wanneer er sprake is van een psychische aandoening (DSM-IV/DSM 5), dan kunnen cliënten terecht bij Zorgmaatwerk, waarbij er in afstemming met de huisarts een profiel gekozen wordt binnen de Basis GGZ. De aanpak die Zorgmaatwerk kiest, is gericht op het bevorderen van gezondheid, versterken van zelfredzaamheid en verantwoordelijkheid nemen voor leefstijl en gedrag.

Het eigen herstellend vermogen wordt aangesproken.

Consultatie
Zorgprofessionals, zoals de huisarts en POH, kunnen bij Zorgmaatwerk terecht voor consultvragen. Er is gekozen voor een ketenbenadering, waarbij er in onderlinge samenhang, zorgvragen rond cliënten worden besproken ( zoals, Collaborative Care, HELI).

Behandeling
De behandeling binnen de Basis GGZ is bij Zorgmaatwerk generalistisch. Voor vrijwel alle psychische problemen biedt Zorgmaatwerk diagnostiek en behandeling. Naast direct contact met een behandelaar, is het ook mogelijk op afstand diagnostiek en behandeling te verrichten (E-Health).

Veel voorkomende psychische problematiek:

  • Depressie
  • Angststoornissen
  • Autisme Spectrum Stoornissen
  • Persoonlijkheidsproblematiek
  • Verslaving (comorbiditeit)

Binnen de Basis GGZ worden de volgen behandelmethoden gebruikt:

  • Oplossingsgerichte Therapie
  • Cognitieve Gedragstherapie
  • ACT (Acceptance and Commitment Therapy)
  • Stress- en paniekmanagement
  • Online behandeling (E-zie)
  • EMDR
  • Motiverende Gespreksvoering
  • Farmacotherapie
  • Herstelgericht werken en ervaringsdeskundigheid
  • Risicotaxatie en Suïcidepreventie (CASE-model)

Behandelingen worden aangeboden volgens het KOP-principe: (Klachten, Omstandigheden, Persoonlijke Stijl), Reijnders e.a. 2010. Daarin krijgt aandacht: 1) probleemdefinitie, 2) gedragsverandering, 3) terugvalpreventie.
De keuze voor een behandelmethode hangt samen met de aard van de psychische klacht(en), de mate van ernst, bepalende factoren en het profiel dat gekozen is binnen de Basis GGZ. Deze profielen zijn Kort, Middel, Intensief of Langdurig.
De behandelvormen die zijn gekozen, zijn state of the art, evidence based en best practices.

Bronnen voor behandeling en consultatie zijn:

  • Kortdurende psychologische interventies voor de eerste lijn (Boom)
  • Landelijke Multidisciplinaire Richtlijnen GGZ (Trimbos)
  • Kenniscentra (o.a. NedKaD, Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen, Stichting Resultaten Scoren; Kenniscentrum Verslaving)
  • Behandelprotocollen psychologie (Boom)

Screeningsinstrumenten

  • ROM instrument: OQ45
  • Screeningsinstrument verslaving: MATE

Cliëntenlogisitiek
Na aanmelding wordt getriageerd en waar nodig verder afgestemd met de huisarts op verfijning van de behandelvraag. Afhankelijk van de behandelvraag en het gekozen profiel, wordt een hoofdbehandelaar gekoppeld, die op basis van de intakegegevens zorg toewijst. Wanneer de zorg complexer blijkt dan bij de start in ingeschat, wordt opnieuw met de huisarts overlegd. Er vindt indien nodig een verandering van profiel plaats of een verwijzing naar de specialistische GGZ. Behandeling wordt multidisciplinair (met cliënt) geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. Uitkomsten van de behandeling worden gemeten via OQ45.

Zorgprogrammering
In de Basis GGZ ontwikkelt Zorgmaatwerk een aantal zorgprogramma’s die afgeleid zijn van de bestaande richtlijnen en protocollen en verbinding hebben met enkele landelijk voorgestelde zorgpaden voor de Basis GGZ. Enkele bronnen hiervoor zijn bij dit document bijgesloten.

Wegwijzer voor hulpverleners in POH-GGZ en Basis GGZ
ROS Handleiding Bouwstenen Zorgpaden
ROS Zorgpad Alcohol
LPGGZ Bouwstenen Zelfmanagement en Passende Zorg

Specialistische GGZ
Het zorgprogramma van Specialistische GGZ is primair een behandelprogramma vanuit medisch model. Via inventarisatie van de klachten en symptomen en het doen van onderzoek wordt uiteindelijk een diagnose gesteld. Per diagnose wordt in principe een specialistisch programma volgens standaardmodules aangeboden. Dit gebeurd via richtlijnen zoals die bijvoorbeeld door het Trimbosinstituut en NVvP zijn vastgesteld. Er wordt ook naar samenhang van de problematiek met persoonlijkheidskenmerken, relatie- of familieproblemen en ondersteunings-/begeleidingsbehoeften gekeken. Alvorens toegewezen kan worden aan een zorgpad moet er via een intake vastgesteld worden van welke psychiatrische diagnose, eventuele co-morbiditeit en mate van functioneren sprake is.

Intake (standaard): 

  • Verpleegkundige intake
  • Gegevensverzameling (voorgeschiedenis e.d.)
  • ROM meting
  • Psychiatrisch onderzoek

In principe kan op grond van de conclusie uit deze onderzoeken het behandelplan opgesteld worden en gekozen worden voor één van de zorgpaden. Is meer onderzoek gewenst cq noodzakelijk dan kan behandeling voorafgegaan worden door het zorgpad aanvullende diagnostiek.

Zorgpaden  Specialistische GGZ

Diagnostiek

  • Psychologisch onderzoek en/of niveaubepaling en/of Neuropsychologisch onderzoek en/of Persoonlijkheidsonderzoek (facultatief)
  • Systeemonderzoek (facultatief)
  • Verpleegkundig onderzoek (facultatief)

 Behandeling depressie:

  • Medicatie (standaard)
  • Cognitieve gedragstherapie (standaard)
  • Interpersoonlijke therapie (facultatief)
  • Running (facultatief)
  • Activerende behandeling (facultatief)
  • Systeemtherapie (facultatief)
  • E-health* (facultatief)

Behandeling Angst:

  • Medicatie (standaard)
  • Cognitieve gedragstherapie (standaard)
  • Exposure in vivo (facultatief)
  • EMDR (facultatief)
  • Systeemtherapie (facultatief)
  • E-health* (facultatief)

Behandeling Ontwikkelingsstoornissen: 

  • Psychoeducatie (standaard)
  • Medicatie (standaard)
  • Systeemondersteuning (facultatief)
  • Lotgenotengroep (facultatief)
  • E-health* (facultatief)                        

Behandeling Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH):

  • Psychoeducatie (standaard)
  • Medicatie (standaard)
  • Cognitieve revalidatie (standaard)
  • Systeemondersteuning (facultatief)

Behandeling persoonlijkheid: 

  • Schematherapie (facultatief)
  • Vers training (facultatief)
  • Goldstein of SoVa (facultatief)
  • Autonomiegroep (facultatief)

Behandeling Verslaving (co-morbiditeit)
Eventueel in samenwerking met Lievegoed

  • Psychoeducatie (standaard)
  • Medicatie (standaard)
  • Groepsbehandeling (facultatief)

Begeleiding:

  • Casemanagement (facultatief)
  • Activerende begeleiding
  • Arbeidsreïntegratie
  • Administratie/financiën
  • Woonbegeleiding

*E Health: voor online E health maakt  Zorgmaatwerk gebruik van twee aanbieders: voor (psycho-)therapeutische behandelmodulen van Therapieland ; voor somatische screening en lifestyle-coaching van Charlie Green.

Organisatie van het programma

Intake
Binnen twee weken na binnenkomst van de verwijsbrief vindt een intake plaats, bij voorkeur bij cliënt thuis door SPV of verpleegkundig specialist. Deze inventariseert of eerdere gegevens beschikbaar zijn, deze worden eventueel met toestemming van cliënt opgevraagd. Van de intake wordt volgens format verslag gemaakt.in de intakefase wordt ook de nulmeting voor  Routine Outcome Monitoring (ROM) gedaan, hiervoor wordt voor volwassenen de OQ45 en de Mansa gebruikt. Tevens vult cliënt een screeningslijst voor somatische aandoeningen in.

Onderzoek
Een week na intake vindt standaard een psychiatrisch onderzoek plaats door de psychiater. Het al of niet bestaan van een As I en/of As II aandoening (DSM IV TR) / DSM 5 is beslissend voor de verdere voortgang. Op indicatie kan ook nog een psychologisch onderzoek of  systeemonderzoek plaatsvinden. De combinatie van intake, gegevensverzameling en onderzoek(en) levert een samenhangend beeld op van een psychiatrische en eventueel somatische diagnose in verhouding met persoonlijkheid, psycho-sociale stressfactoren en niveau van functioneren.

Beslissing
De uitslag van de diagnostiek  bepaalt of iemand in behandeling komt of niet. Dit hangt tevens af van de bespreking met cliënt of deze zich in diagnose en voorgestelde behandeling  kan vinden. Er vindt over de beslissing schriftelijke terugkoppeling naar de huisarts/verwijzer plaats.

Behandelplan
Het behandelplan wordt samen met de cliënt opgesteld. Uitgangspunt is de DSM-IV-TR (in de toekomst DSM V) classificatie , waarbij naar de zwaartepunten op de diverse assen wordt gekeken en naar de onderlinge samenhang . Er worden keuzes daarin gemaakt en worden de diverse modules vastgesteld , doelen geformuleerd en termijnen afgesproken.

Uiteindelijk kan een behandeling gepaard gaan met begeleiding op diverse levensgebieden. Cliënt heeft een hoofdbehandelaar die verantwoordelijk is voor het behandelplan en de voortgang van de behandeling en begeleiding.

Het behandelplan is leidend en de hoofdbehandelaar (art 14 wet BIG of GZ- psycholoog) is de eigenaar en sturende kracht, mede-behandelaren maken voor hun behandeling een deelplan. Voor crisisgevoelige patiënten wordt een signaleringsplan gemaakt.

Uitvoering
De behandeling kan door diverse disciplines, afhankelijk van de volgens het plan vastgestelde modules uitgevoerd worden. Er is wel altijd een hoofdbehandelaar die de regie in handen heeft. Tijdens de behandeling wordt op een afgesproken tijdstip geëvalueerd waarbij ook ROM wordt ingezet. Somatische screening vindt plaats om eventuele kwetsbaarheden in kaart te brengen die van invloed kunnen zijn dan wel beïnvloed kunnen worden door de farmacotherapeutische behandeling.

Samenwerking
Al vanaf aanmelding, tijdens de behandeling en bij beëindiging kan worden samengewerkt met ketenpartners. Primair is er aansluiting met de huisarts, de behandeling blijft zo dicht mogelijk bij huis zodat deze op de hoogte moet zijn van voortgang. Met GGZ wordt samengewerkt waar raakvlakken bestaan of waar crisisinterventie en intensivering van de behandeling noodzakelijk is. Met diverse instanties op het gebied van maatschappelijke hulpverlening op het gebied van huisvesting, financiële ondersteuning en arbeidsintegratie. Kan samenwerking worden gezocht.

Intrede door cliënt
Cliënten worden verwezen door de huisarts  Aanmelding vindt centraal plaats middels een verwijsbrief. Het betreft dan een verwijzing van huisarts of specialist uit de tweede lijn. Het kan zijn dat cliënt zichzelf aanmeld, dan moet eveneens verwijzing via de huisarts plaatsvinden.

Voortgangsbewaking
De voortgang wordt bewaakt door de hoofdbehandelaar. Voor de modules worden termijnen afgesproken, bijvoorbeeld in de vorm van aantal keren (per module gestandaardiseerd) en tijdstippen van evaluatie vastgelegd. Over uitkomst evaluatie wordt beknopt schriftelijk gecommuniceerd met de huisarts.

Beëindiging zorgprogramma
Als doelen behaald zijn en cliënt aangeeft  het zonder zorg te kunnen stellen is dat een moment voor beëindiging. Dit wordt in onderlinge verstandhouding tussen hoofdbehandelaar en cliënt vastgesteld. Er vindt schriftelijke rapportage/overdracht naar de huisarts/verwijzer plaats.

Kaders
Voor het uitvoeren van het zorgprogramma, dat een geneeskundig behandelproces inhoudt gelden een aantal kaders:

Wet- en regelgeving:
De WGBO* is leidend voor de behandelovereenkomst en geeft kaders voor informed consent, informatieplicht en dossiervoering.

Wet BOPZ gaat in als er situaties ontstaan van gevaar in combinatie met de psychiatrische aandoening en een gebrek aan compliance.

Wet BIG beschrijft welke beroepen aangemerkt worden als specialistisch en als bevoegd en bekwaam om behandeling (welke delen van de behandeling) te kunnen uitvoeren. Aan de hand hiervan ontstaan verschillende domeinen en  wordt vastgesteld wie als hoofdbehandelaar, (mede) behandelaar  dan wel begeleider in aanmerking komt, hetgeen een uitwerking in verantwoordelijkheid en hiërarchie in de behandeling vindt, vastgelegd in het professioneel statuut.

De Geneesmiddelenwet geeft richting aan de uitvoeringspraktijk van de farmacotherapie, tevens met behulp van de richtlijn psychofarmacotherpie is dit uitgewerkt in een formularium..

Somatische screening:
Sowieso vindt een somatische screening plaats: als medicatie ingezet wordt waarvoor in richtlijnen en protocollen is vastgelegd dat op somatische bijwerkingen en schade gelet moet worden en welke items men daarvoor moet meten en  bij moet houden. Ook als het duidelijk is dat de leefstijl van patiënt dusdanig slecht is dat mede psychische klachten onderhouden worden . voor het monitoren van de somatische bijwerkingen en verbeteren van de leeft-stijl maken we gebruik van Charie Green.

Voor de behandelinhoud zelf gelden een aantal richtlijnen:

De ggz richtlijnen van het Trimbosinstituut
Diverse richtlijnen van beroepsverenigingen , op het gebied van diagnostiek als wel op onderdelen van de behandeling zelf. Tevens richtlijnen wat te doen als een behandeling een verkeerde wending neemt zoals bijvoorbeeld bij suïcidegevaar.

Protocollaire behandeling en zorgpaden:
Bij de behandeling van de diverse aandoeningen wordt, volgens de richtlijnen, uitgegaan van evidence-based behandelmethoden voor de betreffende aandoening. (Voor de psychologische protocollaire behandelvormen wordt gebruikgemaakt van het protocollenboek van uitgeverij Boom)

De behandeling als totaal gebeurt vervolgens via een zorgpad waarin de combinatie van de protocollaire behandelingen en begeleidingsaspecten is vastgelegd en waarin omschreven wordt welke behandelvorm door welke professional wordt uitgevoerd, wanneer er geëvalueerd wordt, hoe lang de duur is en wanneer wordt beëindigd. Voor de basis GGz zijn behandelmodules uitgewerkt volgens HHM .

Behandelproces:
Dit kent een intakefase, een diagnostische fase , het vaststellen van conclusie en beleid en uitvoering behandeling. Bij dit proces is vastgelegd op welke wijze verslaglegging plaatsvindt en wanneer er onderling en met verwijzer gecommuniceerd wordt, vastgelegd in een aantal formats. hiervoor is gebruik gemaakt van  richtlijn gegevensuitwisseling huisarts-ggz. Belangrijk hierbij is dat het voor patiënt zelf transparant is welke stappen genomen worden en is deze bij elk van deze stappen betrokken: MDO’s worden dan ook in bijzijn van patient gedaan.

ROM meting:
Verder wordt het behandelproces begeleidt door ROM cq effectmeting , evenals cliënttevredenheidsonderzoek.

Voor de Basis GGZ staan standaardtijden en standaardbekostigingen voor de diverse modulen van kort, middel , intensief en chronisch vast.

Voor de Specialistische GGZ wordt gedeclareerd aan de hand van DBC. Daarbij is vereist dat een aantal zaken in het proces digitaal terug te vinden zijn: 

Om een DBC af te kunnen sluiten dienen de volgende zaken en/of documenten aanwezig te zijn:

  • Verwijsbrief
  • Ondertekende registratielijsten
  • Rapportage bij alle bezoeken
  • Gezien door een hoofdbehandelaar (psychiater)
  • Behandelplan
  • Intakeverslag
  • Voormeting en tussen/nameting juiste meetinstrument (SBG)
  • Door hoofdbehandelaar ondertekende afsluitbrief (alleen bij uit zorg)
  • Door hoofdbehandelaar ondertekende akkoordverklaring (wordt door de FA aan de betreffende hoofdbehandelaar aangeleverd!)
  • Ingevulde As1 t/m As5; Let vooral ook op de laatste GAF!
  • Ingevuld zorgcircuit, zorgdomein, zorgtype en zorgvraag.